E-zorg

Inschrijven nieuwe patiēnt

Vul onderstaand formulier zo compleet mogelijk in. Uw gegevens worden ter beoordeling verzonden naar de praktijk. Wij zullen uw gegevens controleren en indien nodig contact met u opnemen. Heeft u vragen of een opmerking? Neem dan contact met ons op. Velden met een * zijn verplichte velden.

    Uw gegevens






    Adresgegevens



    Contactgegevens



    Verzekeringsgegevens


    Vorige huisarts



    Medische gegevens

    Geeft u toestemming om uw medische gegevens te delen? Meer informatie over LSP (landelijk schakelpunt) vindt u hier.

    Heeft u personen die wij aan u kunnen koppelen?

    Heeft u een partner, kinderen of een andere persoon welke bij u in huis woont? Graag per regel de volledige naam en geboortedatum van deze persoon (of personen) vermelden. Daarnaast vragen wij u ook voor elke persoon dit formulier apart in te vullen.

    Overige gegevens